癌痛治疗：
癌痛仅仅是一种严重的症状，其基本的治疗原则应该是标本兼治，即治疗癌痛为治标，治疗癌肿为治本，治标为治本提供最佳条件，二者互补才能起到更好的治疗效果。
在癌痛治疗的各种手段中，药物治疗是最基本、最有效、最常用的方法。尤其早期轻度的癌痛患者应采用药物治疗。因为药物治疗具有有效、作用迅速、风险小、费用合理等优点。基本原则是依照具体情况制定个体治疗方案。在选择药物治疗疼痛症状或其他症状之前，要确定引起疼痛的特定原因、评估疼痛的强度和性质，然后再选择用药。止痛应从最简单的剂量方案和无创伤的治疗手段开始，并密切观察治疗效果。
治疗癌痛有三大类药物：
①非自体类抗炎镇痛药物即一般镇痛药；
②阿片类镇痛药；
③辅助镇痛药、镇静药和营养神经药等。
1、轻度癌痛一般可以忍受，能正常生活、睡眠基本不受干扰，应按照第一阶梯治疗。第一阶梯治疗原则上是口服非自体类抗炎镇痛药，该类镇痛药作用于末梢，具有解热镇痛抗炎的效果，能抑制下丘脑前列腺素合成酶的生成，减少前列腺素E的合成与释放，对前列腺素含量较高的骨转移患者的疼痛非常有效。代表药有阿司匹林、扑热息痛、扶他林等。阿司匹林的开始剂量为250-500 mg/次，最大剂量 1000 mg/次，每4- 6 h重服用药一次，即可达到止痛目的。扑热息痛口服 1次0.3- 0.6 g/次，0.6- 1.8 g/d，疗程不易超过 10 d。扶他林口服25 mg，每日 3次或栓剂 50mg/次，每日2次。在治疗中还应经常更换药物种类，如优散痛、布洛芬、芬布芬等，以减少胃肠道并发症及不良反应。
2、中度的癌痛常为持续性疼痛，睡眠已受到干扰，食欲有所减退。此类疼痛患者需应用镇痛药物，但用药原则上应采取逐步向第二阶梯过渡的原则，即在给予非自体类抗炎镇痛药的同时，辅助给予镇痛药，如曲马多或弱效阿片类镇痛药，如可待因、右旋丙氧芬等。晚间可服用安定药和催眠药等。痛力克是一种非自体类强力止痛及中度抗炎解热新药，主要是通过抑制前列腺素的合成，可与阿片受体结合，无成瘾性。 30 mg的痛力克止痛作用相当于12mg吗啡，它是用于中度癌痛疗效较好的药物。强痛定(AP-237)具有起效快的优点，适用于中度癌痛患者。
3、重度或难以忍受的剧烈疼痛睡眠和饮食受到严重干扰，晚间人睡困难、疼痛加剧。此时用一般镇痛药已基本无效，用其他镇痛药或弱效阿片类镇痛药已起不到镇痛作用。重度的剧烈疼痛应由第二阶梯向第三阶梯治疗过渡，正规使用强效阿片类镇痛药，目前口服药中较常用的是美施康定(即吗啡控释片)，每片含吗啡30 mg，每次l-2片，每12 h口服一次，若不能口服时，可经肛门给药。其他强效阿片类镇痛药有吗啡、盐酸二氢埃托啡、美散酮、哌替啶、芬太尼、叔丁啡、丁丙诺啡、左吗喃等。
镇痛新为吗啡烷类合成药，激动k阿片受体拮抗U阿片受体，对呼吸抑制弱，依赖性小，镇痛强度为吗啡的 l/4- l/3，可长期服用，口服每次25-50 mg，必要时每 3-4 h服 1次。
世界卫生组织设计的简单、有效、公认、合理的阶梯疗法可以使90%癌症患者的疼痛得到有效的缓解， 75 %以上的晚期癌症患者疼痛得以解除。药物治疗时应注意以下 5点要求，即口服、按时、按阶梯、个体差异性用药。注意具体细节。

如何正确用药：
治疗癌症疼痛最常用也是最基本的方法即为药物疗法。药物疗法的疗效确切、显效快、安全、经济。但是，仍有相当多的医生或癌症病人对药物止痛不了解，如一项调查发现，对中重度疼痛病人进行止痛治疗时，有13.25%的非肿瘤专业医生首先选用杜冷丁。

癌症止痛应遵循三阶梯用药原则
世界卫生组织提出的癌痛药物治疗的三阶梯用药原则，强调按阶梯用药;口服给药;按时服药;个体化给药;注意具体细节。按阶梯给药是由弱到强，逐渐加量，不要等病人需要了才用，而是有规律地按时用药。坚持个体化原则即不受所谓的“极量”限制，而以达到有效镇痛为目的。
在长期应用中应从最简单的剂量方案及创伤最小的止痛疗法开始;最好口服，如不能口服应考虑直肠或经皮下给药;不要采用安慰剂治疗癌症疼痛，用安慰剂并不能真正止痛，这对病人是残酷的;对阿片类药物，不同病人对不良反应的敏感性有很大差异，应用时要留心;患者出院后应给予书面止痛治疗方案。

常用的三阶梯止痛的药物有哪些
非甾体消炎药用于轻度疼痛，常用药有阿司匹林、扑热息痛、布洛芬、消炎痛等。对中度疼痛可用弱阿片类，如可待因等。对重度疼痛可用强阿片类如吗啡、缓释吗啡、多瑞吉等。

癌症止痛不要用杜冷丁及二氢埃托菲
杜冷丁的止痛作用为吗啡的1/8，止痛时间只能维持两个半小时至三个半小时。该药在体内代谢为去甲哌替啶，它有中枢神经毒作用，癌症病人在大剂量用此药后必然会造成积聚，出现中毒，可出现震颤、幻觉、抽搐、肌阵挛和癫痫发作。因此，杜冷丁只可用于短时的急性疼痛止痛。长期使用二氢埃托菲可导致明显的精神依赖及躯体依赖，不能用于癌痛的常规治疗。
在癌症止痛中用阿片类不必担心，不少病人和医生都担心应用阿片类会出现成瘾，其实这种担心是不必要的。所谓成瘾是指精神依赖，这时患者会不由自主地和不择手段地渴望得到药物，常常以损害身体和家庭幸福为代价而寻求药物。有一项对10000名应用阿片类止痛的癌症病人的调查表明，在这些病人中没有一位出现精神依赖。另一项对11882位应用阿片类止痛的癌症病人的调查显示，仅有4位病人出现精神依赖。因此病人不必顾虑成瘾问题。在应用阿片类药物时出现生理依赖和耐受性是正常的药理学现象，不应影响药物的继续使用。邸主任提醒道，长期应用阿片类药物，特别是对其产生耐药的患者，由于对阿片类拮抗剂非常敏感，在呼吸抑制被纠正后很容易出现严重的戒断症状及疼痛复发。

止痛药用药四大原则：
1、按阶梯用药：疼痛按程度分级法分成4级，即0级为无痛；Ⅰ级为轻度疼痛，可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰；Ⅱ级为中度疼痛，睡眠受到干扰；Ⅲ级为重度疼痛，不能忍受，睡眠受到严重干扰。Ⅰ级轻度疼痛选择非阿片类药物，Ⅱ级疼痛选用弱阿片类药物，Ⅲ级疼痛选用强阿片类药物。
2、坚持口服用药：口服给药是最方便的给药途径，既经济又安全。口服给药应占各种药物给药途径的80%以上。只有在口服给药无效或不适合口服给药的患者，才考虑用肠道外给药的办法。
3、按时给药：止痛药物要在血中维持一定的血浓度才能起到止痛的效果。例如，硫酸吗啡控释片（美菲康）口服后由胃肠道吸收，服后2～3小时血药浓度达到峰值，持续止痛效果可达12小时。因此，只要早晚各一次就可达到止痛要求。
4、个体化：每个病人对疼痛的耐受程度不同，对止痛药敏感性也不同，个体间存在较大差异。患者应根据实际情况试用，只要达到缓解疼痛的目的，即应视为最佳剂量。达到最佳疗效就应坚持下去。

阿片类药物副作用：
①便秘。几乎所有病人均出现，因此，在开始使用阿片类止痛剂时，就应着手制定一个有规律的通便方案，包括使用轻泻剂和大便松软剂。如番泻叶、麻仁润肠丸等。轻泻剂的用量要因人而异，经数日试用，调到最适量，同时患者本身注意调整饮食结构，多吃一些富含纤维素的食物。
　　②恶心、呕吐。一般为一过性，有50%以上发生在头3～4天，可逐渐适应耐受，若吗啡用量由小剂量开始则会减少此反应，必要时服用止吐药对症处理，如胃复安等。
　　③镇静、嗜睡、意识模糊：一般经3、5天便可产生耐受性，并恢复意识正常。对此副作用最好的处理办法是减少每次剂量，增加给药次数，同时患者可多饮茶和咖啡类饮料，听听音乐，提高大脑兴奋性，另外要注意嗜睡与吗啡中毒的区别：吗啡中毒表现为昏睡，叫不醒，呼吸减慢，瞳孔缩小呈针尖样，体温下降；而服用吗啡后的嗜睡无上述表现。
④呼吸抑制：虽然很少发生，但却是最令人担心的副作用，因此对有明显呼吸功能障碍的病人要慎用或禁用，而且初次用药者必须在有经验医生指导下进行。在用药过程中，注意观察呼吸的变化，如出现呼吸次数明显减少，不均匀，叹气样呼吸等呼吸抑制的表现，应给予纳洛酮拮抗可马上缓解。若未在医院或者周围无此药，可采取创伤性刺激，如针刺痛穴等，使对阿片需要增加；另外要注意不能单纯吸氧，因为缺氧是对呼吸中枢的一个刺激因素，若这惟一的刺激也消失，则会加重呼吸抑制。第三类为辅助药物。可用于任何程度疼痛的辅助治疗。该类药虽不是止痛药，但它可和止痛药起到协同增效作用，主要包括抗惊厥药，如卡马西平、苯妥英钠；广泛的临床经验提示，这些药物具有治疗特发性神经痛的作用，如烧灼样疼痛和刺痛；抗抑郁药，如阿米替林，不仅可改善心理状态，而且还具有显著的止痛作用，特别是对烧灼样神经痛；抗焦虑药，如安定，可镇静、催眠；皮质类固醇，如强的松，对神经压迫和脊髓压迫引起的疼痛很有效。这些药物的应用要在医生指导下根据个人不同的病情而定。止痛药多种多样，合理的应用会达到理想的止痛效果，使肿瘤患者消除疼痛。

部分常用止痛药说明：
双克因（DHC Contin Tablets），酒石酸二氢可待因控释片
「药理」 作用于中枢神经系统，产生镇痛作用；作用于延髓咳嗽中枢，抑制咳嗽反射，产生镇咳作用。本品口服吸收良好，口服后1.6-1.8h达峰值，半衰期为3.5-4.5h，药效可维持12h.在肝代谢，主要在肾排泄。
　　「适应证」 用于中度疼痛。
　　「剂量与用法」 每次1-2片，每12h一次，完整吞服。
　　「不良反应」 可能发生便秘、恶心、呕吐、头痛、头晕和尿潴留。
美施康定（MS Contin，Continus Tablets，MST），硫酸吗啡控释片
「药理」 口服后1h开始显效，由于为特制的控制释放，在血中无峰谷现象，维持12h左右，便于临床应用。
　　「适应证」 慢性重度疼痛（和吗啡相同）。
　　「剂量与用法」 每12h 1次，剂量根据疼痛的程度、年龄和既往应用镇痛药的情况而定，以完全止痛24h为准。需整片吞服，不可嚼碎。
　　「不良反应」 和吗啡相同。主要为恶心、呕吐、便秘和头晕，呼吸抑制较普通吗啡片轻，但可能较持久。本品可有身体依赖，但由于在血中无峰谷很少有精神依赖。
　　芬太尼透皮贴剂（Fentanyl Transdermal System，多瑞吉）
　　「药理」 芬太尼是高效阿片类镇痛药，作用为吗啡的50-100倍。药效和吗啡相近，除镇痛作用外还有降低心率、抑制呼吸、减少平滑肌蠕动等作用。
　　透皮贴剂的特点是能够以一个恒定的速率透过皮肤发挥药理作用，而对皮肤的刺激性很小。第一次使用后，约6-12小时后血清中可测到有效浓度，12-24小时达到相对稳态。
　　「适应证」 中到重度慢性疼痛。
　　「剂量与用法」 从小剂量25μg/h开始使用，贴膜每3日更换1次。粘贴部位应为躯干或上臂无毛发平坦区，清洁并干燥皮肤，启封后立即使用，务必使要膜与皮肤粘贴平整、牢固。更新下一贴时另换它处。
　　「不良反应」 可有头晕、嗜睡、恶心、呕吐、胃不适、便秘、排尿困难、腹痛、多汗、烦躁、口干等不良反应。其中头晕和恶心较多见。另外个别患者用药局部有瘙痒、麻木感或皮疹，去除贴剂后很快消失。
　　帕米磷酸二钠（Aredia，阿可达）
　　「药理」 可抑制破骨细胞。在体内可与骨矿物质结合，对破骨细胞性骨吸收有抑制作用。通过降低血钙水平及减少尿钙、尿磷酸盐和尿羟脯氨酸的排泄治疗高钙血症。
　　「适应证」 各种癌症引起的溶骨性转移和高钙血症、多发性骨髓瘤。可减缓癌症骨溶解病变的发展，减少骨髓瘤病人不良事件的发生率。
　　「剂量与用法」 一般每次15-90mg，溶于生理盐水或5%葡萄糖液500ml中静脉滴注4小时左右。起效时间为3-7日。高钙血症的病人可适当提高剂量或每5天用药一次。
　　「不良反应」 最常见的不良反应是感冒样发热，一般持续24小时左右，可自行恢复，第二次给药时一般不再出现或很轻。
癌症疼痛及用药
 
表一：疼痛器官及位置

器官	神经部位	疼痛部位
食管	T2-T8	胸骨后，肩胛间的，偶尔左侧及双侧上肢
膈肌	C3-C4	颈根部和肩关节
胃和十二指肠	T6-T9	上腹部，右上或左上1/4象限，可牵涉到背痛
肝和胆道	T6-T9	右上1/4象限和右侧肩胛或肩关节疼痛
胰腺	T10	上腹部疼痛放射到下胸部
小肠	T8-T12	脐周痛或耻骨弓上痛
结肠	T10-L2	脐周痛右或左上腹痛
肾脏	T10-L1	背部或肋骨下疼痛

 

  世界卫生组织提出，“2000年为多数癌症患者解除疼痛”的战略目标。它体现了控制癌症疼痛已成为实行人道主义的重要治疗措施。1984年世界卫生组织邀请28位医学、药学及护理专家讨论制定出“三级止痛”方案，其内容简介如下：　辅佐剂是指镇静安定药、冬眠灵、安定、类固醇类、泼尼松、地塞米松等药，根据病情需要，选择辅佐剂。
  对于癌症疼痛一般应首先明确诊断，以后再采取相应的方法治疗。目前国际上通常将癌症病人的疼痛分为四类：（1）直接由癌症引起的疼痛；（2）与癌症相关的疼痛；（3）与癌症治疗有关的疼痛；（4）与癌症无关的疼痛如病人原来就有的痛风和关节炎等。从我国最近的调查中，（1）（2）原因分别占78.6%和6.0%，（3）占8.2%，而（4）占7.2%，并有6.7%的病人是由两种以上原因引起的疼痛。不言而喻，对于（1）（2）两种原因引起的疼痛，抗肿瘤治疗可在一定程度上使疼痛缓解，所以治疗原则应是抗肿瘤加止痛；而对（3）（4）两种原因引起的疼痛则需进行止痛和其他有关的辅助治疗。
所谓癌痛治疗的三阶梯方法就是在对癌痛的性质和原因作出正确的评估后，根据病人的疼痛的程度和原因适当地选择相应的镇痛剂，即对于轻度疼痛的患者应主要选用解热镇痛剂类的止痛剂；若为中度疼痛应选用弱阿片类药物；若为重度疼痛应选用强阿片类药物（表1）。注意镇痛剂的使用应由弱到强逐级增加。
  （一）口服给药
应选择口服给药途径，尽可能避免创伤性给药途径，这样便于病人长期用药。尤其是对于强阿片类药物（如吗啡片及糖浆等），适当口服用药极少产生精神依赖性（成瘾性）或身体依赖性（<1%）。这是因为癌症病人所要求的是镇痛效果，而不是精神上的享受。同时，口服吗啡不符合吸毒者的需求和效果。
（二）按时给药
止痛药应当有规律地“按时”给药（3～6小时给药一次）而不是“按需”给药——只在疼痛时给药。
（三）按阶梯给药
（参见图和表1）。
表1 三阶梯止痛方法
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阶 梯 　治 疗 药 物
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轻度疼痛 　非阿片类止痛药辅±助药物
中度疼痛　 弱阿片类±非阿片止痛药±辅助药物
重度疼痛　 强阿片类±非阿片止痛药±辅助药物
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常用非阿片类止痛药，很多是OTC类药

分类	常用剂量 Mg/4-6h	给药途径	主要毒副作用
阿司匹林	250-1000	口服	过敏、胃肠溃疡，血小板障碍，消化道癌症最好避免使用
对乙酰氨基酚	500-1000	口服	肝、肾毒性
布洛芬(芬必得)	200-400	口服	胃肠道副作用，血小板减少
引哚美辛	25-50	口服 直肠	胃肠道副作用，血小板、粒细胞减少，头痛，头昏，过敏
萘普生	250-500一日2次	口服	轻度胃肠道副作用
加合百服宁	1-2片	口服	肝、肾毒性
意施丁	25-75/12h	口服	胃肠道副作用
萘丁美酮	1000/24h（睡前）	口服	轻度胃肠道副作用，过敏
氯诺昔康	8mg一日2-4次	口服	轻度胃肠道副作用
双氯酚酸钠	50mg一日3次 25mg一日1-2次	口服 直肠	胃肠道副作用
美洛昔康	7.5-15mg	口服	轻度胃肠道副作用
塞来昔布	200mg/24h		轻度胃肠道副作用

常用非阿片类止痛药包括水扬酸、醋胺氛等被称作非皮质激素抗炎药(NSAID)，NSAID及对乙酰氨酚是最常用的止痛药。用于轻度止痛，无依赖性、耐受性或上瘾，但有不同程度的胃肠道副作用，长期使用有可能引发胃肠道溃疡，或肝脏毒性。
 
 
 
第二阶梯常用阵痛药，弱阿类，需要医院开药

分类	常用剂量	给药途径	主要毒副作用
二氢可待因控释片	100mg，每12小时一次 30mg	口服 肌注	恶心、便秘、呕吐 头痛，头晕
氨酚待因	1-2片 每4-6小时1次	口服	轻度胃肠道副作用，肝功异常
路盖克	1-2片，每4-6小时1次	口服	轻度胃肠道副作用，肝功异常
曲马多缓释片	100mg，每12小时一次	口服	头晕，恶心，呕吐，多汗，嗜睡，排尿困难
泰勒宁	1片每4-6小时1次	口服	皮疹，血压下降
布桂嗪	30-60，每4-6小时1次 30	口服 肌注	恶心 头晕，困倦

 
第三阶梯常用阵痛药，强阿类，需要身份证及病历，到医院开红处方

分类	常用剂量	给药途径	主要毒副作用
美施康定	10mg,20mg,30mg 每12小时1次	口服	恶心、便秘、呕吐
美菲康	10mg,20mg,30mg 每12小时1次	口服	恶心、便秘、呕吐
多瑞吉（芬太尼）	25ug-75ug 每72小时一次	透皮给药，贴于上身皮肤	轻度恶心、便秘、呕吐
吗啡	片剂5,10mg，每4-6小时一次 注射剂10mg，每4-6小时一次	口服   注射	恶心、便秘、呕吐   恶心、便秘、呕吐 嗜睡，排尿困难，呼吸抑制

阿片类止痛药，止痛效果强，几乎只作用于中枢神经系统（大脑和脊髓），在很大范围和程度上阻断和限制疼痛信号传递，从而获得强镇痛效果，长期用药对胃肠、肝、肾无毒性作用，无封顶效应，当病人疼痛随病情进展而加重时，可以通过 增加阿片类药物的剂量达到止痛效果。不用担心“过早”使用阿片类止痛药，会导致后期肿瘤恶化加重时无效。目标是让病人休息好，但要防止忧郁症，这是副作用之一。
对于消化道肿瘤患者，如不能口服时，可经直肠给药、静脉点滴、肌注、透皮给药。
一般在家患者，推荐多瑞吉，初始药量为25ug，可以持续72小时，每25ug，大约80元左右，使用较方便，到最后一周时最多用到100ug适用于进食困难、恶心呕吐或便秘的癌症患者，有效率为80%。
美施康定也可采用直肠给药，最小剂量30mg，最大剂量240mg，对于不完全性肠梗阻，起始药量为60mg，镇痛效果达到70%，费用比多瑞吉略多。
如在医院，可以采用肌注、静脉注射、止痛泵等。
一些皮质激素如地塞米松对腹部肿瘤、静脉阻塞所致病痛也有效果，但副作用是消化道出血、水钠潴留，用的时候一定要问医生。
一般三甲医院都有疼痛科或镇痛科，可以开各级止痛药，通常肿瘤科也可以。