张涛，解放军306医院，肝胆外科

随着超声成像技术与造影剂技术的飞速发展，超声造影技术在临床各类疾病的诊断与治疗中得到了极为广泛的运用。超声造影不仅将诊断的准确性推向了一个新的高度，更扩大了超声技术的应用范围，完善了疾病诊断的信息。目前，超声造影在肝脏疾病的诊断与应用中占据了十分关键的位置。

超声造影及原理

超声造影是一种可将临床超声诊断的分辨力、敏感性以及特异性大大提升的影像学技术，其原理是通过使用造影剂来增强后回声。随着科学技术不断的进步，超声造影的仪器性能也不断提升，各种各样的超声造影剂也随之诞生。截止至目前，超声造影技术已经可以有效增强心、肝、肾、脑等各种实质性器官的血流多普勒信号和参数以及超声影像，不仅能将器官及组织的外在形象呈现给医师，且能够提供内部的血流灌注情况，目前在临床超声诊断中占有极为重要的位置。有学者将其称之为是继二维超声、多普勒和彩色血流成像之后的又一大影像诊断的突破。超声造影的主要原理是通过微泡的非线性声学效应和声波对气体的反射比对液体的反射强将近千倍的原理（例如血细胞在超声造影中所呈现的散射回声强度比一般的软组织要低千倍甚至万倍，在二维图表现为“无回声”）来改变声音的速度、衰减和增强声音的后散射以影响声音与组织的相互作用。在压制组织来源信号的情况下，显示来自微泡的信号，提高灰阶成像的对比率与分辨率，从而达到对疾病的诊断。临床上使用的超声造影技术除了常规的造影谐波成像外，常用的还有间歇式超声成像、能量对比谐波成像、造影剂爆破成像等方法。无论采用何种方法，一台能够进行造影的超声设备必须具备各项硬件指标，如：足够的带宽、高动态范围，能够提供充分的参数等。

造影剂

造影剂的分代是依据微泡内包裹气体的种类来划分的，一般情况下，微气泡指的是直径<10μm的气泡。与第1代微泡内含空气的造影剂不同的是，以意大利博莱科以及声诺维为代表的第2代微气泡造影剂，在微气泡内部含有惰性气体六氟化锍，稳定性较第1代更佳。在低声压的作用下，由于造影剂外部包有柔软的外膜，微气泡谐振性也较佳，振而不破，故能够产生较强的谐波信号，从而获取较低噪声的实时谐波图像，这种低mi的声束能有效地保存脏器内的微泡，而不被击破，有利于有较长时间扫描各个切面。由于新一代造影剂的发展，使得实时灰阶灌注成像成为可能。新型造影剂较从前的造影剂具有以下几项优势：（1）在保证较高的安全性的情况下最大限度地降低副作用；（2）微泡大小均匀，直径小，易于进行控制，可以像红细胞一般自由通过毛细血管；（3）能发出较为丰富的谐波；（4）稳定性良好。目前不仅用于显像的超声造影剂不断更新换代，具有诊断和治疗双重作用的靶向声学造影剂也在积极研究之中。

在肝癌诊断与介入治疗中的应用

肝癌是指发生于肝脏的恶性肿瘤，包括原发性及转移性两种，通常指的是原发性肝癌。原发性肝癌是临床上最为常见的恶性肿瘤之一，全世界每年新发肝癌患者约60万，居所有恶性肿瘤的第5位。我国是乙型肝炎大国，我国的肝癌患者多在乙型肝炎及肝硬化的基础上发展而来。随着影像学的发展，高新的技术为肝癌的定位、定性、定量、定期和制定治疗方案提供了可靠的依据。手术是肝癌的首选治疗，但是对于到医院就诊的肝癌患者中，有很大一部分已经到了中晚期，无法进行手术，故介入治疗是肝癌除手术外的首选治疗方式。

正常机体的肝脏由肝动脉和门静脉双重供血，约3/4由门静脉供血。造影剂经静脉注入循环后，经历3个时相，注射15～45 s后，肝动脉迅速显影，呈强回声，称为肝动脉相；注射46～125 s后，造影剂将门静脉主干及其分支充盈，此时由于门静脉在肝内血供所占比例大，所以回声强于肝动脉相，称为门静脉相；注射125 s以后，肝组织呈均匀增强，并达到高峰，称为延迟相。原发性肝癌属于高血管病灶，其血供主要来源于动脉血，所以在动脉相时表现出回声增强，在门静脉相与延迟相时，表现为等回声、无回声甚至是低回声，这是由于肿瘤病灶内缺乏正常的库普弗细胞或正常的细胞功能障碍无法将造影剂摄取。研究表明，肿瘤在不同时相产生不同强度的回声，其发生机制与癌细胞的分化程度密切相关。在动脉相，无增强回声的现象只在分化较好的癌细胞中出现；在门静脉相早期，低回声的现象出现在分化较差的癌细胞中，在门静脉相晚期，分化较高的病灶出现等回声的现象。对于分化较好的肿瘤，其血供主要来自静脉，所以在动脉相时没有出现回声增强，而相对于分化较差的病灶，分化好的病灶有较明显的造影剂摄取。

在无法进行手术治疗的患者中，介入治疗是这类患者的不二选择，可显著改善疾病的预后，提高患者的生存率，主要术式有经导管化疗栓塞术（transcatheter arterial chemoembolization，tace）和射频治疗，而超声造影能为其提供详细的病灶信息并能评价治疗效果。由于恶性肿瘤的血供主要是来自动脉，经导管化疗栓塞术的原理是将病灶的供养血管进行栓塞从而使肿瘤缺血坏死，疗效明确，是除手术外的首选治疗方式。消融治疗主要是指在影像设备的指导下，经皮向肿瘤病灶内注入药物、能量或无水乙醇，使得细胞膜脱水及蛋白质变性，达到癌组织坏死的目的。

肿瘤扩散、转移及浸润的大前提是新生血管的形成，同时这也是肿瘤形成的基础。所以通过对肿瘤新生血管的形成情况进行了解可对肿瘤的生物学行为有较为全面的认知。在临床上，没有检查能够较为直观地观察肿瘤的供血情况，而超声造影能够间接地表现肿瘤内部的血管形成情况及血液灌注，通过组织的灌注情况以及灌注参数对肿瘤的血液动力学情况进行详细的分析，且这种检查手段是无创的。部分定量参数如tic、auc等可以准确地将肿瘤的血液动力学变化表现出来，这种变化类似于在增强ct下所表现出来的“快进快出”。对于形态较小的卫星结节，依然可以用超声造影的方式对肿瘤内部的血供情况进行评估，为介入手术的术式选择提供参考标准。且在介入治疗时用超声进行引导，不仅便捷，而且实时、准确、无创，在病灶较小的情况下，超声造影依旧能够进行准确地引导。

转移病灶中的诊断应用

转移性肝癌主要具有供血少尤其是中央供血减少的特点，从而导致容易出现坏死，故在治疗中应当切除部分肝组织，但在外科治疗中如何采用精确的镜像学手段对患者的转移病灶进行评估，是研究热点，超声影像根据患者病灶的大小、血供以及坏死程度的不同从而存在差异性，由于其具有典型的“面圈”征，而且不管其血供的多少，均会表现出边界清晰而回声缺失的特点，从而使超声影像对转移性肝癌的检出率高于常规超声以及ct。

展望

超声影像技术在肝癌的诊断以及治疗中得到广泛运用，且其影像学变化与组织学的消融体积有明显的相关性，而且由于超声影像技术在肝癌患者治疗前后的检查灵敏度以及特异性分别高达100%和80%，在对肝癌患者非手术治疗中超声影像具有操作简单、并发症少等特点，从而为肝癌患者的治疗方案制定提供参考且对肝癌患者的预后评估提供帮助。

综上所述，超声造影在原发性肝癌的诊断，介入治疗术式的选择以及术中引导和肿瘤的生长情况均有重要意义，值得在临床工作中推广。