——梁宝松/文

阅读提示：诊病如破案，靠猜是不可能的。

那是前几天，我正在坐门诊，一位27岁的高高壮壮的小伙子，由他的妻子和朋友陪同着走进了我的诊室，坐下来之后他们告诉我，是我们医院的某位主任推荐，让他们专门赶在我的门诊时间过来看诊的，这一定不是一个省心的患者！

接过来患者递给我的三次当地三甲医院的胃镜检查单，两次病理检查结果，还有一个腹部螺旋CT的检查结果。我认真阅读起来，原来几个月之前，患者第一次胃镜检查的时候，在食管入口，也就是距离门齿19cm的地方，粘膜确实看起来有一点隆起凹陷的改变，当时医生在可疑的地方取了组织，送去做病理检查，结果在病理组织切片上发现了大量深染的小圆细胞！

这细胞的模样很像是小细胞癌的特点呀！于是，病理科又用这个组织，做了免疫组化进一步检查，可是这进一步的检查，看起来却像是良性病变！

该怎么办？当地三甲医院的医生，给这个患者一个月，两个月都再次复查了胃镜，而且再次做了活检，这最后的胃镜检查仍然看到食管入口那里粘膜糜烂，而腹部螺旋CT结果又是正常，这可让患者和当地的医生们困惑坏了！这癌症到底存在不存在？他究竟是得了什么疾病？

按照我的看诊习惯，首先详细询问病史，接着是体格检查，阅读当地的检查结果，最后根据线索展开逻辑思维。这个患者，病变部位在食管入口，1.需要考虑局部脏器的疾病，临近脏器的疾病，全身疾病转移过来的病变；2.先按照从内向外的顺序，再按照从外向内的顺序去思考。

食管的邻居有气管肺和纵隔，向上有咽喉部。在食管入口处局部，如果是食管癌，一定是鳞状细胞癌，那是从内向外生长，从粘膜层向粘膜下层，固有肌层生长，从内向外生长，一定会破坏食管壁的层次结构。这个部位，如果是其他邻居例如气管，肺，纵隔，鼻咽部的恶性肿瘤浸润转移过来，一定需要检查食管入口处的临近器官。至于是不是要检查全身，那需要确认局部有肿瘤才能决定是否需要。

该怎么选择检查呢？从内向外，最有效，最清楚的检查手段是超声胃镜，可是这食管入口处超声胃镜太难做了！因为超声检查需要注水，这在食管入口，麻醉之后最害怕的就是误吸引起窒息！而患者又特别害怕普通胃镜检查的痛苦，于是拿起电话，联系我的二级医生邝胜利博士，问他有没有信心和把握做食管入口处的无痛苦麻醉超声胃镜检查？在得到了邝博士肯定的回答之后，开好超声胃镜检查单，我又给患者开了颈部和胸部的螺旋CT检查，这是从外向内检查有无病变累及食管入口！

所有的结果都回来了，经过邝博士认真检查，患者食管入口处粘膜层次结构清晰正常，入口处岛状橘红色粘膜异位，并没有发现癌症的特征，螺旋CT结果也出来了，在食管临近的气管，肺和纵隔，都没有生长恶性肿瘤侵犯食管。

当然，我也相信，这个患者不需要再做病理检查了，他的癌症警报彻底解除了！大家说，我是不是有点强迫症？每一次诊断都需要走套路，这是不是乱花了患者的钱呢？

（本号总顾问梁宝松，1984年毕业于河南医科大学本科，河南省人民医院消化内科主任医师 教授）