作者： joymin 临床合理用药

乳腺癌是女性中最常被诊断的恶性肿瘤，也是全球女性癌症死亡的主要原因。发病率逐年上升，并呈年轻趋势。

乳腺癌主要与年龄、遗传和雌激素（暴露）有关。

除去年龄和遗传这两个“外力不可抗拒”的因素之外，雌激素是不得不说的关键因素。

人体内的雌激素主要有雌酮、雌二醇、雌三醇，由卵巢分泌，少量由肝、肾和乳房分泌；怀孕时，胎盘也可少量分泌，此外，还有睾丸。

除了内源性雌激素外，外源性雌激素的存在也很广泛，吃的、用的，甚至是你想象不到的。

雌激素到底好不好呢？

雌激素很好，但是多了，就不太好了。会得乳腺癌等系列疾病！具体看下图：

图1：雌激素在男性或女性的作用部位及临床结果

目前，与雌激素相关的乳腺癌的分子机制尚未完全明确。一般认为，乳腺癌始于不受控制的细胞增殖和/或凋亡异常，是基因损伤不断累积使原癌基因激活和/或抑癌基因失活的结果。这些基因改变可以是遗传性的(种系突变)，也可能是获得性的(体细胞突变)，即由长期暴露于雌激素所致。

临床研究显示，无论是绝经前还是绝经后，内、外源性雌激素水平高均会增加乳腺癌风险。

因此，不要以为绝经后，就可以补充雌激素，美容养颜，永葆青春。结局可能会得不偿失。

新近诊断的乳腺癌中，约50%可由已知的危险因素来解释，如年龄，月经初潮、绝经年龄和出现增生性疾病的年龄等；另外，10%的的病例有乳腺癌家族史。此外，乳腺癌风险还可能因生活方式和环境等因素而改变。

无论是已知的危险因素，还是可因生活方式和环境而改变的因素，多与雌激素脱不了干系。

那么，改变雌激素水平，是不是就可以降低乳腺癌风险呢？

哪些行为与乳腺癌风险相关呢？

1、肥 胖

肥胖与心血管疾病的关系，想必大家都知道。万万没有想到的是，竟然跟癌症也有关。

《柳叶刀》的一项研究发现，约5.7%的新发癌症病例与肥胖、糖尿病有关。并将肥胖定义为BMI定义为≥25 kg/m2。

牛津大学流行病学和癌症专家Tim Key 博士说：“肥胖女性血液中雌激素的含量升高，主要是由于脂肪细胞会产生雌激素，而雌激素会刺激乳腺癌肿瘤的生长。”

一项meta分析纳入了1000项关于癌症风险的流行病学研究显示，BMI较高的女性在绝经后发生乳腺癌的风险增加。

但是，在绝经前女性中，BMI增加会导致乳腺癌的风险更低。原因尚不清楚。由于绝经前女性发病率较低，与肥胖更多的危害相比，这点获益可以忽略不计。

接下来，肥胖的人，该如何降低乳腺癌风险呢？

2016年一项关于流行病学研究的系统评价估计，体育锻炼最积极的女性与最缺乏的女性相比，乳腺癌风险下降。

体育锻炼可降低乳腺癌风险，主要是通过影响激素水平实现的，如降低血清雌激素、胰岛素和胰岛素生长因子-1水平。

提醒，即使不胖的你，也需要锻炼哦。

2、饮 酒

饮酒对于女性而言，最大的癌症风险是乳腺癌，而不是肝癌。

一致性证据表明，与不饮酒相比，无论是低水平饮酒量还是高水平饮酒量的女性，乳腺癌风险均更高，存在明显的剂量-反应关系。

在意大利，由于酒精摄入量较高，因酒精导致的乳腺癌病例估计占11%。

每日饮酒每增加10g，乳腺癌风险就增加10%。

酒精对乳腺癌的影响主要包括循环中的雌激素和雄激素增加，乳腺对致癌作用的易感性增加，乳腺致癌物质DNA损伤增加，以及乳腺癌细胞的侵袭潜能增加。

吸烟对乳腺癌的影响尚未清楚，但是一项纳入27例前瞻性观察性研究的meta分析显示，有任何情况的吸烟者乳腺癌的风险增加。被动吸烟的结果类似。

最近《柳叶刀》发表了一项研究，让那些好酒人士，再也找不到喝酒的理由：饮酒没有安全剂量，一点就有害。

突发奇想，以后，是不是每个酒瓶上，也要写上“饮酒有害健康”。那么，烟、酒这对形影不离的兄弟，就可以“整整齐齐”了。

3、夜班工作

要说夜班工作（含夜猫子）会导致乳腺癌，估计会戳中很多人的“泪点”——无奈，白班不懂夜的“黑”。

昼夜颠倒的倒班工作目前被列为“国际癌症研究机构2A类致癌物”。

国际癌症研究机构的straif教授说：“倒班工作造成的乳腺癌证据比化学品引起乳腺癌的证据更为确凿。”倒班工作对整个人群而言都属于危险因素。

2012年在护士中进行的研究报道称，后半夜上班与乳腺癌风险增加相关，且长期夜班的护士风险最高。

倒班工作对乳腺癌的影响可能与夜间光暴露有关系，减少夜间褪黑色的生成。而低水平的褪黑素与乳腺癌风险增加有关。

还有一种生物钟基因学说。2017年，三位美国人获得了生理学或医学诺贝尔奖，因为他们发现了控制昼夜节律的分子机制，建立了基本的生物钟研究框架。

经研究证实，生物钟基因主要通过调控肿瘤抑制基因、细胞周期基因等作用，参与调控如DNA损伤修复应答、细胞增殖和凋亡等肿瘤发生相关通路。

打乱了生物钟，癌症就会来敲门。

赶快来保养你的生物钟吧！

4、激素（替代）疗法

2012年，国际癌症研究机构将以下三种激素疗法列入1类致癌物清单。

激素疗法自20世纪40年代问世，用于缓解围绝经期症状，提高生命质量。

2002年，妇女健康行动的一项临床试验，改变了人们的态度。研究结果显示，激素疗法不仅增加了心血管疾病的发生率，同时，乳腺癌的风险也有所增加。

另一项来自女性健康行动的报告表明，受试者停用激素疗法后，乳腺癌发病率迅速下降。

目前，对于采用激素治疗的女性，指南建议，使用激素治疗之前，评估性心血管疾病和乳腺癌的风险。认为，绝经10年以内或小于60岁、无禁忌证（乳腺癌病史、冠心病、既往静脉血栓事件、脑卒中或活动性肝病）的健康、有症状的围绝经期女性是安全的。通常建议不超过5年，或不超过60岁。

激素疗法主要用于治疗相关绝经症状，如潮热、情绪不稳定/抑郁、阴道萎缩、关节疼痛、与潮热有关的睡眠障碍等；不推荐用于冠心病、骨质疏松症、认知功能和痴呆等的预防（切记）。

美国FDA要求，所有的雌激素和复合激素（雌-孕激素）说明书中均要增加警示信息，提醒使用这类药物可能出现心脏病、脑卒中和癌症的风险。

5、含雌激素护肤品/保健品

雌激素类产品，与激素疗法不同。它不像激素疗法，需要医师根据患者的具体症状，评估获益-风险比，再制定治疗方案。而雌激素类产品，多数选择把雌激素的优点无限夸大，对缺点视而不见。

这两天，被各路人“拼命”安利的美白丸又火了。火的原因，不是功效，而是因为“致癌物”。

事件起因是源于：放心选自媒体在自己的平台上发布了一份关于FANCL、Unichi、POLA的检测结果，纷纷被各大媒体转载。

图2：来源于网络，放心选自媒体发布

有人愤怒，有人庆幸，有人在瑟瑟发抖。

随后，三大品牌官方发表声明，均否认产品中含有己烯雌酚和雌二醇。

与此同时，有人对“放心选”的检测结果提出了质疑。质疑检测机构是虚假机构。

一场“罗生门”。

事件虽未明了，但该事件却在大家心里埋下了怀疑的种子。引起轩然大波的主要是“致癌物”， 深深刺痛了大众眼球。事实上，很多人对己烯雌酚、雌二醇等雌激素类并不敏感，除了商家宣传的功效之外，并不了解雌激素到底是干什么的（请见图1）。

除了化妆品之外，还有一些含雌激素的保健品，各种品牌多如牛毛。

想一想，你都吃过哪些标有雌激素的保健品呢？

先来说一下大豆异黄酮吧。大豆中含有天然的植物雌激素——异黄酮类，其结构类似17-β雌二醇。

坊间一直流传着“大豆致癌说”，那么，大豆及其制品到底是致癌还是治癌呢？

一项meta分析，纳入了8项评估豆类食品摄入的影响和乳腺癌的研究，结果显示，在亚洲女性中，根据剂量-反应关系证据，较高的异黄酮摄入量（≥20 mg/d）可使乳腺癌风险下降29%。欧美人群由于豆类食品摄入量较少，观察不到效果。

但，美国的一项研究显示，乳腺癌患者不适合食用大豆及其制品，会影响乳腺癌的治疗效果以及导致复发。

尽管以大豆为基础的饮食，可以降低乳腺癌风险，但是绝经后，开始使用雌激素，则可能存在双相调节，即在低雌激素环境中具有雌激素样性质（促进癌细胞生长），而在高雌激素环境下具有抗雌激素样性质。

当前，有很多人，认为植物雌激素是天然的，比雌激素疗法安全，因此服用大量此类保健品来缓解绝经症状或者美容养颜等，但是这一安全性并未得到证实。

当然，那些天然的含动物雌激素的保健品，更要慎入，如蜂皇浆、雪蛤……

一个听来的真实故事

有些时候，我们只想花点钱，它却让你搭上命。

6、口服避孕药

现实生活中服用避孕药的不在少数，但是了解其副作用的却很少。

口服避孕药的副作用很多，今天主要说乳腺癌。

英国皇家全科医师学会（Royal College of General Practitioners,RCGP）的一项纳入近50000例女性的研究，随访长达44年。在口服避孕药当前使用者和近期使用者中观察到乳腺癌和宫颈癌风险增加，但该风险在5年内消退。

另一项队列研究纳入了近200万例女性，比较了当前或近期使用任何类型激素避孕者与未使用者的乳腺癌风险。平均随访11年后，当前或近期使用复方雌-孕激素口服避孕药者比未使用者的乳腺癌风险高。

但是也有相反的研究，大部分流行学病例研究表明，使用口服避孕药与之后发生乳腺癌的风险无关。

结果存在争议。

口服避孕药是否增加乳腺癌呢？咱们说了不算。

但是要不要吃避孕药，咱们还是说了算滴。

与乳腺癌相关的其他危险因素

➤年龄：乳腺癌的发病率在40岁之前极低，在40~45岁期间开始升高，45~65岁期间升高更迅速，此后，随着年龄的增长逐渐达到平稳。

➤性别：在性别方面，女性的发病率是男性的100倍。尤其是白人女性。美国女性的发病率为13.1%，亚洲女性乳腺癌发病率为4%~7%。

➤乳腺癌史：乳腺癌个人史和家族史都会增加乳腺癌风险。如果有1位一级亲属患癌，风险增加至2倍；如果有2位一级亲属患癌，风险增加至3倍。患癌亲属的诊断年龄也影响乳腺癌风险，如果一级亲属30岁前诊断，该女性的风险增加至3倍；60岁以后诊断，风险仅增加至1.5倍。

➤遗传基因：乳腺癌中有5%~6%可直接归因于遗传基因（BRCA1、BRCA2、p53、ATM、PTEN），三阴性乳腺癌中约20%归因于遗传基因，尤其是BRCA1。

➤乳腺病理学：增生性病变尤其是组织学不典型增生与乳腺癌风险增加有关。乳腺组织密度较高，乳腺癌风险增加4~5倍。

➤骨密度：骨密度是长期暴露于内源性和外源性雌激素的替代标志物，骨密度越高的女性发生乳腺癌的风险越高。

➤月经初潮早或绝经晚：初潮年龄较早与乳腺癌风险较高有关。绝经年龄较晚会增加乳腺癌风险。

➤未经产：未经产女性患乳腺癌的风险比经产女性增加，妊娠次数增加会降低乳腺癌风险。不孕与乳腺癌风险无关或轻度相关。

➤暴露于电离辐射：年轻时胸部暴露于电离辐射（如治疗霍奇金淋巴瘤、原子弹爆炸或核电站事故），乳腺癌风险增加。最易受累的年龄为 10~12岁，45岁之后，可能不再增加。

➤暴露于诊断性辐射：没有遗传倾向的女性，诊断水平的辐射（如乳腺X线钼靶摄影、胸片、CT、诊断性脊柱成像）与乳腺癌是否有关存在争议。有遗传性BRCA1/2基因突变的女性中，乳腺癌风险似乎增加。

➤传统认为与乳腺癌风险相关，实际无关的因素：流产、化学制品（多氯联苯、二噁英及有机氯农药等弱雌激素）、输卵管结扎、咖啡因、乳腺整形手术、电磁场、电热毯、染发剂等。

◆ ◆ ◆ ◆ ◆

纵观这些乳腺癌危险因素，多与雌激素直接相关。

雌激素不仅参与了乳腺癌的致病过程，还可诱导其他众多疾病（见图1）。

于女性而言，成也雌激素，败也雌激素。

如何科学对待雌激素呢？

乔纳森·斯威夫特在《格列佛游记》中曾说，“世界上最好的医生是饮食有度，保持平安与愉悦的心情”。

其实，换句话说，世界上最好的“医生”就是自己！

那么，你会如何给自己开“处方”呢？