【新闻事件】：昨天 FDA 批准了默沙东 PD- 1 抗体 Keytruda 与礼来化疗药物培美曲塞（商品名力比泰）用于非小细胞肺癌的一线治疗。在此之前 Keytruda 已经获得单方一线 NSCLC 的标签，但只能用于 PD-L1 表达超过 50% 患者。今天这个批准没有 PD-L1 限制，所以扩大了使用人群，也进一步确立了 Keytruda 在肺癌这个最重要肿瘤市场的领先地位。今天甚至有人说“Immuno-oncology is Merck&Co’s world，everyone else just lives in it”。似乎 Keytruda 已经一统 PD- 1 天下。

【药源解析】：这个批准虽然没有 PD-L1 水平限制，但限于非鳞癌，ALK、EGFR 变异患者也不在适用范围。事实上只有约 25% 患者可以使用力比泰，所以尽管 Keytruda 市场有所扩大，但并没有从 25%（PD-L1>50%）升到 100%。虽然昨天股市收盘后默沙东因此消息一度上扬 4%，但今天仅以不到 1% 上扬收盘，而主要竞争对手施贵宝股票纹丝没动。

昨天这个批准是根据一个叫做 Keynote021 的二期临床结果。今年一月默沙东以 KN021 数据申请 AA 上市时令很多人颇为惊讶，因为这个组合的三期临床 Keynote189 今年就会结束，所以很多人以为 FDA 会等那个数据出来才会行动。在 KN021 试验中 Keytruda/ 力比泰组合显示 55% 应答率，而力比泰自己只有 29%。所以这是按照 FDA 加速审批规定有条件上市，这个组合需要在三期临床 KN189 中显示比标准疗法能延长 OS 才能避免被撤市。但昨天罗氏 Tecentriq 的事件表明高应答率并非一定会转化成 OS 优势。

KN021 允许化疗组病人进展后可以交叉使用 Keytruda，KN189 应该是同样设计，这令 OS 优势更难以达到。除非先使用化疗令患者对 Keytruda 耐受性下降或敏感性下降、或推迟使用 Keytruda 延误了治疗时机，交叉使用 Keytruda 可能会显著缩小两组 OS 区分。毕竟 Keytruda 已经在化疗进展肺癌患者显示生存优势，现在也没有可靠证据表明 PD- 1 与化疗有协同作用（55% 应答率基本是 CM026 中 Opdivo 的 25% 与力比泰 29% 应答率的叠加，当然会有患者对二者都敏感）。当然在一线高表达 PD-L1 患者的 KN024 试验中虽然允许交叉用药 Keytruda 仍然显示了 OS 优势。

这个试验无疑巩固了默沙东在这个目前竞争最激烈市场的领先地位，据估计今年 Keytruda 销售将达到近 30 亿美元。但是如我们昨天所讲，PD- 1 市场仍有很多变数。很多批准适应症是加速审批，都面临昨天 Tecentriq 的风险。即使在肺癌也还有不确定因素会改变竞争结局，虽然尚无其它 PD- 1 药物有一线肺癌标签。如果 KN189 未能显示 OS 优势，那么在 PD-L1 低表达患者（75% 患者）次序使用化疗 -PD- 1 药物应该是更合理的办法，而二线 Opdivo 没有 PD-L1 限制。即使 KN189 显示 OS 优势，现在 PD- 1 与其它 IO 药物组合（最领先的是 IDO 抑制剂和 CLTA4 抗体）也可能出来搅局。著名分析师 Tim Anderson 今天说“the reality in the future of lung cancer treatment remains fluid”。Keytruda 登基称王为时尚早。