在治疗直径小于3厘米的“小肝癌”、直径大于10厘米的“巨块型肝癌”方面，介入治疗“战绩”不俗

　　医学指导/中国抗癌协会肿瘤微创治疗专委会消融学组副组长、中山大学肿瘤防治中心介入治疗中心副主任范卫君教授

　　介入治疗，曾经是许多晚期肝癌患者最后的希望。本世纪初，国内外学术界对肿瘤介入治疗多有非议。多年前，广州日报全媒体记者曾在广州一家著名医院旁听过一场晚期肝癌患者的多学科诊疗会。会上，影像科、肝脏外科和内科医生对介入治疗的效果直言不讳地提出批评。

　　然而，介入治疗真的已经out了吗？在手术、放化疗无效的情况下，介入治疗能否为延长患者生存期做出贡献？中国抗癌协会肿瘤微创治疗专委会消融学组副组长、中山大学肿瘤防治中心介入治疗中心副主任范卫君教授告诉广州日报全媒体记者，近年来，介入技术不断“进化”，在治疗直径小于3厘米的“小肝癌”、直径大于10厘米的“巨块型肝癌”方面，有着不逊色于甚至优于传统肿瘤治疗手段的“战绩”。

　　根治“小肝癌” 消融也能做到

　　在肿瘤治疗领域，介入技术包括肿瘤的供血动脉栓塞与药物灌注（以下简称TACE）、术前栓塞肿瘤血管、肿瘤经皮穿刺活检、射频消融、冷冻消融（氩氦刀）、放射性粒子植入等。

　　在介入治疗的“武器”中，TACE可谓资历最老、知名度最高的手段之一，受到的非议也最多。TACE作为临床治疗肝细胞癌的重要方法，主要通过栓塞肿瘤的供血动脉，阻断肿瘤的血供，导致肿瘤缺血、缺氧，达到抑制肿瘤生长、促使肿瘤细胞坏死、凋亡的目的。而近十几年来，消融技术也异军突起，尤其是微波消融、射频消融，在小肝癌的根治和晚期肝癌复发病灶的治疗中，可起到和外科手术一样的治疗效果。

　　同为“消融”，有哪些区别？范卫君指出，对于巨块型肝癌患者来说，微波消融的治疗效果更显著，消融范围大。射频消融则适用于5厘米以下的原发性肝癌和晚期病人的复发病灶。

　　对于近年来在肿瘤治疗领域被“追捧”的冷冻消融，范卫君强调，该技术并不适合肝癌的治疗。因其原理易造成液化性坏死，在治疗的过程中会造成血小板坏死，使凝血功能下降，病人易出血。范卫君提醒，肝功能不好、凝血功能差的肝癌患者，一定不能用冷冻消融。

　　广州日报全媒体记者获悉，如果按照治疗范围来区分，肝癌的治疗方法可分为三大类：一是局部治疗手段，如外科的肝切除术、介入的消融治疗、放射治疗（包括外照射和粒子植入）、高聚焦超声。二是针对全肝的治疗手段，例如肝脏移植、肝动脉灌注化疗和TACE。三是针对全身的治疗方法，例如化疗、靶向药物、免疫生物治疗、中医药治疗等。

　　治“巨块型肝癌” 介入可成“奇兵”

　　“原发性肝癌能手术切除者仅占10%~15%，而巨块型肝癌无法用手术切除。”范卫君介绍，常规的治疗肝癌的方法是外科手术切除，但是需要评估肿瘤的大小，手术后的残存的肝组织，能否支撑这个人的正常的生活需要。一般来说手术后肝的体积至少保留1/3且功能正常，才能确保患者存活。

　　范卫君团队多年来的临床实践证明，介入治疗对巨块型肝癌也可发挥“奇兵”的作用。巨块型肝癌是指肝脏单发性癌块，也可由多个结节汇集而成一大块，有时其邻近有小的散在癌结节。其癌块直径在10厘米以上，有假包膜形成，中央多有坏死，多数合并血管侵犯和肝内播散。

　　广东一位52岁的男士七年前突然出现上腹部隐痛，伴随食欲下降乏力。他是乙肝患者，觉察到不妥后他到医院检查，旋即被查出肝左叶肝癌。当时，肿瘤已经涨到了13.8x9.1厘米，且肝右后叶有病变，医生怀疑肿瘤已在肝内播散，同时，他有肝硬化。更糟糕的是，门静脉左支、肝左静脉和下腔静脉等肝脏附近几个重要的血管里，都出现了瘤栓。他前后转了三家大医院，医生预期还剩3~6个月的生存时间。

　　范卫君指出，门静脉癌栓（PVTT）是影响肝癌预后的重要因素，其发生率高达62.2%-90.2%，肝癌并发门静脉癌栓若不积极治疗，存活期一般不超过6个月，平均为2.7个月，多在3个月内因食管癌底曲张静脉破裂出血或肝功能衰竭死亡。

　　介入治疗助巨大肝癌病人存活超6年

　　范卫君接诊后，在确诊后的一个月，为他进行第一次TACE术，常规栓塞过程中门静脉癌栓继续进展，术后三天服用靶向药物多吉美控制血管内的癌栓。2011年2月进行复查，门静脉左支和肺静脉癌栓缩小，但门静脉右支癌栓进展。同月，这名患者进行第二次TACE术。

　　4月，检查发现，门静脉左支静脉癌栓继续缩小，右支癌栓消失。医生怀疑出现癌栓“假性进展”。6月，行第三次ACTE术，术后肝左叶病灶仍有肿瘤残留。8月，进行第四次ACTE术，术后加入了“肝肿瘤微波固化术”。做完这几次治疗，病人的肝左叶内病灶缩小到5.1x7.2厘米，但是在肝左叶边缘还有病灶残留。12月，第二次肝肿瘤微波固化术做完，医生欣喜地发现，巨块型肿瘤已经被全部灭活，但病灶依旧存在。其间，病人一度复发，医生进行了第三次微波固化术，肿瘤细胞再次失去活性。病人目前情况良好，至今已有6年7个月。

　　范卫君说，巨块型肝癌患者应考虑综合微创治疗。如果单纯杀灭癌栓，对肝功能损伤很大。而在TACE、消融治疗和分子靶向药物治疗的有机联合下，患者可以取得更好的疗效。

　　综合治疗 肝癌患者的求生之道

　　“现在肝癌的一般治疗顺序为外科手术治疗，治疗不好再内科介入治疗，这制约了介入治疗的疗效。”范卫君指出，介入治疗适用于小肝癌，复发性肝癌，巨块型肝癌的治疗。对巨块型肝癌作用显著，能有效减缓肿瘤的复活；对于小肝癌患者，肝功能不好的、凝血功能不好的患者，进行切除手术风险更大，适用介入性治疗。

　　范卫君强调，肝癌诊疗规范是实现多学科综合治疗的基础，多学科综合治疗模式是肝癌治疗的必然趋势。实现多学科的会诊模式，从诊断到治疗的随访，能为肝癌患者的预后提供更好的治疗方案，延长生命，提高生存质量。

　　具体来说，肝癌的治疗应根据病人的具体情况，如机体情况、病理类型、侵犯范围、病理分期和发展趋势，综合运用外科手术、放疗、化疗、介入治疗、靶向治疗、生物治疗等最佳组合，“目标是提高患者的治愈率、延长生存期，最大幅度地改善病人生活质量”。

　　巨块型肝癌综合微创治疗的策略主要有四种：

　　一是先TACE，后消融：先行TACE可阻断大部分供血动脉，可有效防止消融穿刺时肿瘤出血；

　　二是先大后小：对于伴有多个子灶的巨块型肝癌，应先消融大肿块，再消子灶；

　　三是先易后难：应先消融容易的、位于安全部位的肿瘤，再消除临近危害脏器或者风险较大的肿瘤；

　　四是先中心后外周：先对中心行多针多位点消融，再针对外周残留的病灶进行精确定位消融。（记者任珊珊 实习生何碧媚 通讯员余广彪）