肝癌的发病率这几年一直呈现上升的状态，而且国内的医学也是一直不断的创新，而对于二次肝移植来说，是治疗肝癌的第二次选择吗?

恶性肝脏疾病占肝移植适应证的 50%。其中，当符合米兰标准时，肝细胞癌是肝移植最常见的适应证，5 年无病生存率可到达 75%~85%。

最近，根据肿瘤形态学、生物学和各异局部疗法以期获得降期，这些适应证已经成功的放宽标准。肝移植在治疗原发性肝癌上的成功导致其在治疗继发性肝癌上重新获得了人们的兴趣。

继发性肝癌的标准疗法包括化疗和肝切除术。由于化疗、剜除术和 / 或分期手术疗法的更有效性，手术的治愈性已经大大得到提高。联合消融、动脉栓塞和激素与放射性标记的化疗，包括手术切除术在内的治疗方案可以进一步延长生存期。不管这些益处，肝切除术的治愈性只适应于 20% 的病人，这主要是因为疾病的多灶性和双叶受累程度的缘故。

对于只继发在肝脏上的癌症，肝脏全切联合肝移植被定义为 R0 手术，其中肝切除术也是一种潜在的治愈性方法。至于来自神经内分泌肿瘤的继发转移，报道称为 5 年总体生存率和无病生存率的范围分别是 36%~92%、9%~78%。至于源自结直肠癌的转移，5 年总体生存率已经达到 60%。这些数据可以和肿瘤疗法的顶尖疗效相媲美，因此值得进一步基于精化选择标准和新辅助与辅助治疗的研究。

胃肠胰神经内分泌肿瘤在诊断时常常已是晚期。幸运的是，转移病灶常常局限在肝脏，因此 R0 原发肿瘤切除术联合肝切除术可能是一种治愈性疗法。但是，肝脏切除术很少能够适用，这是因为术中所见细节和切除实质组织的薄片检查结果往往比常规影像学和病理学检查结果更严重。

一直到最近，肝脏移植治疗神经内分泌肿瘤的经验是基于单中心和异质性多中心研究。然而，最近的报道为肝脏移植带来了新的曙光。欧洲肝脏移植登记处和米兰病例系列分别包括了 213 例和 24 例受试者，最终确定了一些肝移植成功的必备因素：

分化良好、低级别、Ki-67 低于 5%~10% 的肿瘤;

肿瘤负担低于肝脏体积的 50%;55 岁以下;

移植前疗法如生长抑素类似物何 mTor 抑制剂有效;

病情稳定或得到控制至少 6 个月。为了可靠地排除肝外转移，应该使用敏感性闪烁扫描术(如服用奥曲肽衍生物，DOTATOC)。

遵循这些标准后，5 年总体生存率和无病生存率分别是 79%~92%、57%~75%。包括 PET-CT 和检测肿瘤标记物的移植后谨慎随访被认为是能够对复发进行再次干预的必须手段。由于还没有与之疗效相媲美的疗法，肿瘤学界是时候把肝移植纳入治疗神经内分泌肿瘤算法图中了。

每年每百万人中有 700 多人被诊断为结直肠癌，其中很多病人不是已有了肝转移就是逃不过肝转移的命运。仅有 15-20% 明显转移病人是最优良化疗单疗或联合剂量增强放疗或手术后进行治愈性手术的候选人。成功肝切除术后 5 年总体生存率是 30%~40%。

一项肝移植相关的试点研究包括了结直肠癌肝脏转移的病例，结果显示 1 年、3 年、5 年总体生存率分别是 96%、70% 和 60%。对生存有利的因素包括：最大转移灶的直径小于 55 mm;结直肠手术与移植术时间间隔大于 2 年;移植前癌胚抗原水平低于 80ng/ml;化疗下敏感或处于稳定。复发根治术的 21 人中，7 名病人肝移植后生存时间最短 4 年，最长 8 年;所有的 4 名异时性继发性肝转移的病人肝移植后生存了时间最短 5 年，最长 8 年。这些数据明显优于相似病人施行传统手术的疗效。

值得注意的是回顾性研究分析了在肝移植时的肺微小结节(后发展为肺转移灶)，最终表明其对总生存率没有负面影响。这项试点研究由于案例数较少、缺少对照组和高肺转移复发率，最终结果应该小心阐释。

肝移植看起来会成为治疗神经内分泌肿瘤和结直肠癌肝转移有价值的疗法。尽管会出现连续性肝切除和肝脏再生，大部分继发性肝转移仍然不可切除。对于一些选择性病人，肝移植也许是解决办法。

已经有了对葡萄膜恶性黑色素瘤施行肝移植的星零尝试，但结果不尽人意。对于很少主要转移至肝的其他恶性肿瘤应该避免施行肝移植。

由于肝脏供应有限，显而易见的是使用这些资源应该谨慎对待。根据现有证据，肝移植用于继发性肝转移不应该被视为缺乏职业道德或浪费资源。重要的是知道高达 10% 的肝移植已是二次肝移植，其 5 年生存率可高达 50% 左右，肝转移对于选择性继发性肝转移病人也可以达到这样的成就。

由于抗病毒靶向药物的有效性，乙肝病毒感染的病人对肝移植或二次肝移植的需求减小，根据此可以预测到对于肝转移的肝移植供体来源将会增加。新的技术如「rapid concept(肝切除联合部分肝移植的延期全肝切除术)」联合两步法肝切除术、右门静脉横断和左叶肝叶移植物(II 和 III)再生，尚须探究其疗效。此术式可适用于劈裂式肝移植(1 个供体 2 个接受者)或者为了风险降低，在活体供体肝移植术时。

综上作述：由于肝移植在肝胆恶性疾病治疗效果，结合最近内科和外科肝肿瘤进展，肿瘤医生和肝外科医生应当考虑将肝移植纳入治疗继发性肝转移癌的治疗方案，大肝移植的时代即将来临。