Brigatinib 布加替尼(Alunbrig)一线治疗ALK阳性的非小细胞肺癌的临床疗效如何?
间变性淋巴瘤激酶(ALK)融合是非小细胞肺癌(NSCLC)的重要治疗靶点,有“钻石突变”之称。随着ALK抑制剂的研究越来越成熟,ALK阳性晚期NSCLC正在逐步实现“慢病化”。那么对于ALK阳性NSCLC患者临床上的管理、ALK抑制剂的选择以及一线靶向治疗耐药后应如何决策呢?
相比于EGFR经典突变,ALK阳性(多表现为ALK重排)在晚期NSCLC中的发生率相对较低,大概占3%~5%,属于相对罕见的靶点,但却是研究非常活跃的靶点。目前,临床上对ALK重排患者的临床特征已经有了比较清晰的了解,ALK阳性通常多见于年轻、非抽烟或者少量抽烟以及腺癌患者。这些临床特征有助于判定患者是否合并有ALK重排。近年来,随着多基因检测的开展,ALK重排患者的检出率有所提高,而检出率的提高,则对临床医生更加科学的管理这类患者提出了更高的要求。
在既往十余年的临床实践当中,我们发现,脑转移在ALK重排的患者中非常常见。大概20%~30%的ALK重排的NSCLC在诊断时即发现脑转移,且随着病程的发展,晚期患者的脑转移发生率会更高。据2021年ESMO数据报道,ALK重排NSCLC患者,3年以及5年累计脑转移发病率分别为53%和62%。这些数据证明,对于ALK重排的患者我们要特别关注对脑转移的管理,包括脑转移的预防和对已经发生脑转移患者的管理。
ALK重排是NSCLC中研究非常活跃的靶点,针对该靶点的药物也频频诞生。从2011年第一代ALK抑制剂克唑替尼获批,到目前为止,全球范围内已经批准了三代的ALK TKI用于晚期ALK阳性NSCLC的治疗。包括第一代药物克唑替尼;第二代药物塞瑞替尼、阿来替尼和布加替尼(Brigatinib);第三代药物洛拉替尼(Lorlatinib)。
临床上,对于ALK阳性晚期NSCLC患者一线治疗策略的选择,需要从药物疗效、药物安全性、患者疾病特征(如是否伴有脑转移)等方面进行综合考量。由目前的临床数据分析,二代ALK TKI在与一代药物的头对头比较中,其系统疗效、脑转移控制以及安全性方面均显示出优势,因此,二代ALK TKI已经成为ALK阳性NSCLC一线治疗优选。以新兴二代ALK TKI布加替尼为例,其与第一代ALK TKI克唑替尼的头对头比较中,布加替尼在系统疗效和脑转移控制上均展现了显着优势。
ALTA-1L是一项多中心、开放标签、随机、Ⅲ期研究,旨在头对头比较布加替尼与克唑替尼用于未经ALK抑制剂治疗的ALK阳性晚期NSCLC患者的疗效和安全性。该研究的主要研究终点为独立评审委员会(BIRC)评估的无进展生存期(mPFS)。在最新公布的最终PFS数据中,布加替尼组的中位mPFS为 24.0个月,克唑替尼的mPFS为11.1个月(HR=0.48 p<0.0001)。研究者评估的PFS中,布加替尼的mPFS为30.8个月,克唑替尼的mPFS为9.2个月(HR=0.43 p<0.0001)。无论是研究者还是BIRC的研究结果,布加替尼与克唑替尼相比,布加替尼的PFS均超出一倍。目前,两组的OS数据仍在进一步成熟中(OS事件数为30%;OS HR=0.81 95% CI 0.53~1.22)。
值得关注的是,该研究特别针对脑转移亚组分析了颅内的ORR,颅内的PFS以及脑转亚组人群的OS数据,全面的揭示了布加替尼针对脑转移患者的疗效。在BIRC评估的数据中,两组均有1/3以上的患者基线伴脑转移(布加替尼:47/137;克唑替尼:49/138)。对于基线具有可测量脑转移病灶的患者,BIRC评估的布加替尼治疗组确认的颅内ORR(iORR)达78%(95%Cl 52%~94%),克唑替尼治疗iORR达26%(95%Cl 10%~48%),而对于基线任意脑转移患者,BIRC评估的iORR分别为:布加替尼治疗组达 74%(95%Cl 66%~81%),克唑替尼治疗组达62%(95%Cl 53%~70%)。基线任意脑转移患者的mPFS获益,布加替尼也体现了卓越的疗效,BIRC评估的基线任意脑转移亚组mPFS达24.0个月(18.4个月~NR),而克唑替尼治疗组mPFS为5.6个月(3.8个月~9.4个月)(HR=0.25 95%Cl 0.14~0.46 p<0.0001)。
此外,ALTA-1L研究还分析了BIRC评估的颅内PFS(iPFS数据)。对于基线任意脑转移的患者,接受布加替尼治疗后中位颅内PFS达24.0个月(12.9个月~30.8个月),而克唑替尼治疗组的中位颅内PFS为5.5个月(3.7个月~7.5个月)(HR=0.29 95%Cl 0.14~0.46 p<0.0001)。
综上所述,布加替尼针对一线ALK阳性NSCLC伴有脑转移的患者颅内的疗效,无论是对颅内病灶的缓解还是PFS均显着优于克唑替尼,且最终可转化成OS获益。目前的数据显示,布加替尼治疗基线脑转移患者的4年OS率仍达71%(95%Cl 53%~83%),而克唑替尼组为44%(95%Cl 28%~59%)(HR=0.43 95%Cl 0.21~0.89 p=0.020),相对于克唑替尼,布加替尼针对于基线伴脑转移患者具统计学意义的OS的获益,中枢神经系统疗效显着。由此可见,二代ALK TKI在疗效上更具优势,尤其是对于ALK重排患者的脑转移控制上效果显着。